otopsi, akciğer kanseri, ameliyat videoları

II- KİMLİĞİ BİLİNMEYEN CESETLERİN KİMLİKLERİNİN SAPTANMASINA YÖNELİK ÇALIŞMALAR: Kısa süre önce ölmüş ve bütünlüğünü koruyan ancak kimliği bilinmeyen taze cesetlerde, çeşitli kazalar ve doğal afetler ya da yangın gibi toplu büyük yaralanmalarda kişinin tanınmasının zor olacağı şekilde yüz ve vücudunun zarara uğradığı durumlarda, ileri derecede pütrefaksiyon sonucu yüz ve vücudun tanıtıcı özelliklerinin ayırdedilemeyeceği durumlarda ve cesedin iskelet halini aldığı durumlarda kimliklendirme cesedin özelliğine göre farklı yöntemlerle yapılır. Ancak her koşulda temelde saptanmaya çalışılması gerekenler; kişinin cinsiyeti, yaşı, boyu ve tanıtıcı özelliklerinin ortaya konulması ile cesedin kime ait olduğunun saptanmasına yönelik çabalardır.

KİMLİKLENDİRMEDE ÖZEN GÖSTERİLMESİ GEREKENLER:

1.      1.      1.      1.      1.      1.      Giysilerin incelenmesi; rengi, şekli, etiketi, ceplerinde bulunan her türlü eşya not edilmeli ve savcıya teslim edilmelidir.

2.      2.      2.      2.      2.      2.      Yüzün tarifi; olay yeri keşif ekibinde bulunan teknik ekibe, bu amaca uygun teknikler kullanılarak fotoğrafları çektirilmelidir.

3.      3.      3.      3.      3.      3.      Parmak izi olay yerinde bulunan teknik ekibe tüm incelemelerden önce aldırılmalıdır (ateşli silah yaralanmalarına bakınız).

4.      4.      4.      4.      4.      4.      Vücut yapısı; şişman, normal, zayıf olarak ayrıntılı özellikleri ile tanımlanmalıdır.

5.      5.      5.      5.      5.      5.      Boy uzunluğu; baş topuk mesafesi dikkatlice ölçülmelidir. İskelet kalıntılarının bulunduğu vücut bütünlüğünün bozulduğu durumlarda ekstremitelerin uzun kemikleri ileri incelemeler için Adli Tıp Kurumu İhtisas Dairelerine gönderilmek üzere savcıya teslim edilmelidir. Çünkü bu kemiklerin çeşitli noktalarından yapılan ölçümler ile uygulanan formüllerden kişinin boyu hesap edilmeye çalışılmaktadır.

6.      6.      6.      6.      6.      6.      Yaklaşık yaşı; bu amaçla dişlenme durumu dikkatlice not edilmeli, alt ve üst çene ve alveollerinin bütünlüğü bozulmadan Adli Tıp Kurumuna gönderilmek üzere savcıya teslim edilmelidir. Ayrıca aşağıda önerilecek kemikler kemikleşme noktaları ve epifiz hatları (grafiler) incelenmek üzere alınmalıdır. Cesedin izlenebilen gelişme durumu; sekonder cinsiyet karekterleri, genel görünüşü not edilmelidir.

7.      7.      7.      7.      7.      7.      Cinsiyet; sekonder cinsiyet karakterleri not edilmeli, pütrefaksiyona uğramış cesedlerde uterusun varlığı araştırılmalıdır. İskelet kalıntılarında özellikle kafatası ve pelvis kemikleri değerlendirilmeleri için, gönderilmek üzere savcıya teslim edilmelidir.

8.      8.      8.      8.      8.      8.      Kişiye özgü bulguların not edilmesi; operasyon izleri, skatrisler, deformiteler, amputasyonlar, tatuajlar not edilmelidir.

9.      9.      9.      9.      9.      9.      Hastalıklarına ait bulgular; organ bulguları, iskelet kalıntılarında; kırıklar, deformiteler, abseler, tümörler not edilmeli bu dokulardan gerekli histopatolojik incelemeler için örnek alınmalıdır.

10. 10. 10. 10. 10. 10. Serolojik incelemeler; cesedin kimliklendirilebilmesi için kan ve vücut sıvılarından örnekler alınarak serolojik incelemelerle kan grupları, eritrosit enzimleri, doku tiplendirilmesi ve DNA analizlerinin yapılması sağlanmaya çalışılmalıdır.

11. 11. 11. 11. 11. 11. Her koşuldaki cesedin kimliğinin saptanmasının konuyu yeterince bilmeyenlerce basit gibi görünmesine karşın adli bilimlerin tüm dallarının bilgisi ile çözümlenmesi gerekecek kadar komplike bir konu olduğu hatırdan çıkarılmamalı, bu konuya özen gösterilmelidir.

III- ANİ, BEKLENMEDİK, ŞÜPHELİ ÖLÜMLER: Bilinen bir hastalığı olmayan kişinin ölü bulunması, bilinen bir hastalığı olmayan kişinin kısa sürede nedeni anlaşılamadan ölmesi ya da bilinen bir hastalığı olup da bu hastalığı ölüme neden olacak şekilde bir klinik göstermeyen kişinin ölmesi genellikle yakınları tarafından beklenmedik bir ölüm olarak değerlendirilip şüpheyle karşılanmaktadır. Bu kavramlar çeşitli şekillerde tanımlanmaktadır. Bunlardan biri aşağıda aktarılmıştır. Ani ölüm (Sudden): Varolan hastalığı kendisi ve çevresi tarafından bilinmeyen kişinin çok kısa bir zamanda ölmesidir. Beklenmedik ölüm (Unexpected): Sağlıklı görünen bir kişinin birdenbire hastalanıp daha tanısı konmadan çok kısa sürede ölmesidir. Şüpheli ölüm (Suspected): Bilinen bir hastalığı olmayan ya da bilinen hastalığı öldürücü nitelikte komplikasyon çıkaracak durumda olmayan kişinin ölü bulunmasıdır. Tanımlamalardan da anlaşılacağı gibi bu ayrı tanımlamalar iç içedir. Bu tür ölümlerin gerçek nedenleri kişiye, o kişinin sosyoekonomik ve sosyokültürel yapısına, kişinin yaşadığı ülkenin sağlık hizmetlerinin seviyesi ve yaygınlığı gibi birçok faktöre bağlı olarak farklılıklar göstermektedir. Bu tür ölümlerin etyolojisinde saptanabilecek olası nedenler;

1. Herhangi bir hastalığın akut ya da geç komplikasyonu,

2. Geçirilen bir travmanın akut ya da geç komplikasyonu,

3. Unutulmuş ya da önemsenmeyen bir travmanın akut ya da geç komplikasyonu,

4. Entoksikasyonlardır.

Böylesine geniş hastalıklar grubunun ölüm nedeni olarak karşımıza çıktığı bu tür durumlarda kesin ve sağlıklı tanı için;

1. Çok dikkatli ve ayrıntılı bir tıbbi anamnez alınmalı,

2. Dikkatli bir dış muayene ve tekniğine uygun otopsi yapılmalı,

3. Histopatolojik ve toksikolojik araştırmalar için mutlaka standart tekniklerle organ ve vücut sıvısı örnekleri alınmalıdır.

Bu tür ölümlerin otopsilerinde ise farklı yapıda bulgularla karşılaşılacaktır. Karşılaşılabilecek bulgular aşağıda üç ana grupta toplanmıştır:

I) Doğal nedenlerle meydana gelen ölümler;

a- Otopside hayatın devamına kesinlikle izin vermeyecek ağırlıkta lezyonlar saptananlar (Aort anevrizması rüptürü v.b.)

b- Otopside ölüme neden olabilecek, ancak hayatın devamına da izin verebilecek ağırlıkta lezyonların saptandığı olgular (koroner aterosklerotik vasküler hastalık v.b.).

II) Doğal olmayan nedenlerle meydana gelen ölümler;

a- Otopside hayatı mutlaka sona erdirecek ağırlıkta yaralanmaların ya da lezyonların saptandığı olgular (geniş kronik subdural hematom, buna bağlı herniasyon v.b.).

b- Otopside ölümle sonuçlanabilecek ancak mutlaka ölümle sonuçlanması şart olmayan lezyonların saptandığı olgular (M. Spinalis kesileri v.b.).

III) Açık seçik saptanamayan nedenlerle meydana gelen ölümler;

a- Otopside makroskopik olarak organlarda dikkati çekecek nitelikte bulgular saptanmayan olgular.

b- Otopside nonspesifik bazı organ bulgularının saptandığı olgular.

Ani, beklenmedik ya da şüpheli ölüm olarak değerlendirilen bir ölümde kesin ölüm nedeninin saptanmasının anlamı diğer bir çok ölümden daha farklıdır. Bu tür ölümlerde ölüm nedeninin saptanması ile ölümün doğal nedenlere mi bağlı olduğu yoksa doğal olmayan nedenlerle mi meydana geldiği ortaya konmuş olacaktır. Böyle bir ölümde; akut koroner trombozu saptanması ile kronik subdural hematom saptanmasının anlamı çok farklı olacaktır. Birinde sistemik bir hastalığın öldürücü komplikasyonu ölüme neden olurken, diğerinde geçirilmiş travmanın geç komplikasyonunun ölüme neden olduğu anlaşılacaktır. Bu nedenle bu tür ölümlerde otopside diseksiyon sırasında makroskopik olarak saptanan bulgularla yetinilmeyerek mutlaka zeminde varolabilecek ya da diğer yöntemlerle ortaya konabilecek bulguların varlığı araştırılmalıdır. Ancak unutulmaması gereken diğer bir gerçek de, saptanan bulguların tek başına bilimsel yorumda her zaman yeterli olmayacağıdır. Bu nedenle hekim bu tür olgularda tıbbi anamnezle ilgili bilgileri toplarken hekimlik sanatını iyi kullanabilmelidir.

Tüm aktarılanlar nedeni ile bu tür ölümlerde; çok dikkatli tıbbi anamnez alınması, varolan tüm değişiklikler ve hastalıkların saptanmasına yönelik yapılabilecek laboratuvar işlemlerinin tümü standart bir şekilde yapılmalıdır.

Genital aktif çağda ölen ve ölümü ani, beklenmedik natürde olan kadınların otopsisinde kriminal abortus yönünden organlar gözden geçirilmeli ve incelenmelidir. Bu amaçla aşağıda kısaca kriminal abortusun adli yönü ile ilgili bazı bilgiler aktarılmıştır. Nüfus planlanması hakkındaki yasada hangi koşullarda yapılan gebelik sonlandırılmalarının yasal olduğunu bu konu ile ilgili bölümde verilmiştir.

Kadınlar istenmeyen gebeliklerini sonlandırmak için, gebeliğin değişik dönemlerinde farklı yöntemleri kendileri ya da başkalarının yardımı ile uygulamaktadırlar. Bunun sonucunda da tıbbi bir girişim olmayan, kadının sağlığını ve hayatını ciddi şekilde tehlikeye sokan ya da ölümüne neden olan olaylar meydana gelmektedir. Kadınların abortus amacıyla hekim olmayan kişiler ya da kendileri tarafından uyguladıkları bazı yöntemler vardır. Bunlar; 1. Genel fizik travmalar, 2. Lokal fizik travmalar, 3. Abortus yapıcı bazı bitki infüzyonlarının ağız yoluyla alınması. Bu tür girişimler sonunda fiziksel travmalara bağlı organ rüptürleri, şok, enfeksiyon gibi komplikasyonlar gelişebilir. Kullanılan ilaçlara bağlı olarak ise; akut ve geç entoksikasyonlar bunlara bağlı komplikasyonlar, anaflaksi vb. klinik tablolar gelişebilir. Bu tür olgularda tüm organ ve sistemler bir bütün olarak dikkatlice incelenirken uterus ve overler gebelik ya da yeni sonlanmış gebelikle ilgili bulguların saptanabilmesi için daha da özenli örneklenmelidir. Mutlaka toksikolojik ve histopatolojik incelemeler yaptırılmalıdır.

IV- ENTOKSİKASYONLAR: Kimyasal maddelerin hepsi oldukça spesifik bir eşiği aştıktan sonra insan vücudu için zararlı olmaktadır. Bu eşik her madde için değişiktir. Ayrıca organizmada meydana getireceği zarar o kimyasal maddenin; a) Absorbsiyon hızı, b) Metabolizasyon hızı, c) Etki mekanizması, d) Ekskresyon hızı ve şekli, e) Depolanma özelliklerine bağlı olacaktır.

Tüm bu nedenlerle her kimyasal maddenin meydana getireceği zarar farklılıklar gösterecek ancak ortak özellikleri de olacaktır. Klinik bulgulara dayanarak spesifik olarak kimyasal maddenin ayrımı mümkün değildir. Kimyasal olarak vücut sıvılarından bu kimyasal maddeyi ya da metabolitlerini ayırdetmek en sağlıklı yöntemdir. Postmortem olarak organ parçaları ve vücut sıvılarından toksikolojik yöntemlerle kimyasal maddenin ayırdedilmesi gerekmektedir. Kimyasal maddelerin etkisiyle meydana gelen klinik tablolar bazı sistemik hastalıkların kliniğine de karışacak özelliktedir. Bu nedenle klinikte tanı ve sağaltıma daha dinamik yaklaşmak açısından, postmortem olarak kesin ölüme neden olan maddeyi bulmak açısından kimyasal maddenin izole edilip ayırdedilmesi ve kantitatif olarak tayin edilmesi gerekmektedir.

Kimyasalların organizmada meydana getirdiği değişikliklere, kimyasal özelliklerine ve kullanım amaçlarına göre çeşitli sınıflamaları yapılmıştır. Organizmada meydana getirdikleri değişikliklere göre yapılan sınıflamalardan biri aşağıda aktarılmıştır.

KİMYASALLARIN ORGANİZMADAKİ ETKİLERİ

1. Grup: Spesifik yapısal değişiklikler yapmayanlar; bu grupta kimyasalın doğrudan etkisi ile oluşmuş morfolojik değişiklikler yoktur. Meydana gelen lezyonlar gelişen terminal hipoksi, dolaşım bozukluğu gibi kliniklerin yansımasıdır. Hızla ölüme neden olan birçok kimyasal madde bu gruptadır. Santral sinir sistemi depresanları, alkaloidler, doku asfiksisine neden olan CO, CN gibi maddeler, tarım koruma ilaçları bu gruptadır.

2. Grup: Zehirin giriş kapısında lezyon olmadan sistemik lezyonların görüldüğü gruptur. Örnek olarak akut hemolitik zehirler olarak bilinen arsine ve nitrobenzene verilebilir.

3. Grup: Sistemik etki görülmeksizin giriş kapısında lezyon oluşturanlar. İrritan gazlar, koroziv etkili kimyasallar gibi.

4. Grup: Hem lokal hem de sistemik lezyonların bulunduğu gruptur. Bazı kimyasal maddeler özellikle ağır metaller bu grupta yer alır.

Ülkemizde geniş alanlarda tarım yapılmaktadır. Eğitimsiz kişiler yeterince gerekli önlemleri alamadan tarım ürünlerinin korunması amacı ile geliştirilmiş olan çeşitli kimyasal özelliklerdeki tarım koruma ilaçları ile birarada yaşamaktadır. Ne yazık ki insan sağlığı için çok zehirli olan tarım koruma ilaçları çok sık olarak basit önlemlerin alınmaması nedeni ile kaza sonucu birçok kişinin ölümüne neden olmaktadır. Bulunma kolaylığından dolayı, Avrupa ülkelerinde rastlanmayan bir oranda intihar amacı ile de alınmaktadırlar. Bu nedenle aşağıda tarım koruma ilaçları dendiğinde ne kadar geniş bir kimyasal yelpaze ile karşılaşılabileceğinin kavranmasına yardımcı olması açısından tarım korumada kullanılan ilaçların kimyasal özelliklerine göre yapılmış bir sınıflandırma aktarılmıştır.

Bileşimindeki etkili madde grubu ve kullanım amaçlarına göre tarım koruma ilaçları:

1-İNSEKTİSİTLER: Klorlanmış hidrokarbonlular, Organik fosforlular, Karbamatlar, Sentetik piteroidler, Bakteriler.

2-AKARİSİTLER: Halojenli bileşikler, Amin ve hidrazin türevleri, Dinitrofenol bileşikleri, Kükürtlüler, Organik kalaylılar.

3-KIŞ MÜCADELE İLAÇLARI ve YAZLIK YAĞLAR

4-FUMİGANTLAR ve NEMATOSİTLER

5-RODENTİSİTLER ve MOLLUSKİSİTLER

6-FUNGUSİTLER: Bakırlılar, Kalaylılar, Kükürtlüler, Dithiokarbamatlar, Phtalimidler, Nitro bileşikler, Anilidler, Benzimidazoller, Morpholinler, Piperazinler, Triazoller.

7-HERBİSİTLER: Phenoxy bileşikleri, Benzoik ve pikolinikler, Klorlu alifatikler, Karbamatlar, Anilin ve anilidler, Üre ve nitrojenler, Uracil ve triazinler, Nitrofenoller.

Tarım koruma ilacı aldığı ya da tarım koruma ilacı uygulaması sırasında sağlığı bozulduğu bildirilen bir hastanın yukarıda bazıları aktarılan kimyasallardan birinin etkisi ile sağlığının bozulması söz konusu olacaktır. Ancak listeye dikkatlice bakıldığında meydana gelebilecek klinik tabloların yalnızca fizik muayene bulguları ve verilen yetersiz bir anamnezle hangi kimyasalın etkisi ile meydana geldiğini söylemek ve o yönde tedavi etmek tıbben mümkün değildir.

Kesin Entoksikasyon Tanısı;

1. Şüpheli kimyasalın kişinin vücut sıvılarından izolasyonu ve kantitasyonu,

2. Şüpheli kimyasalın metabolitlerinin vücut sıvılarından izolasyonu ve kantitasyonu,

3. Şüpheli kimyasalın spesifik olarak etki ettiği enzim ya da diğer kimyasalların izolasyonu ve kantitasyonu ile konabilir.

ENTOKSİKASYONLARDA POSTMORTEM TANI İÇİN

1. Ayrıntılı tıbbi anamnez alınmalı, şüpheli kimyasal maddenin açık ismi kaydedilmeli, varsa örneği alınmalıdır.

2. Kimyasalın alındığı zaman biliniyorsa not edilmelidir.

3. İlk belirtilerin başlama zamanı ve şekli not edilmelidir.

4. Bir sağlık kurumuna başvurulmuş ise; a) İlk fizik muayene bulguları, b) İlk laboratuvar bulguları, c) Uygulanan tedavi şeması (dozları ile birlikte), d) Klinik gidiş ve terminal tablo not edilmelidir.

Entoksikasyon şüphesi ile ölen bir kişinin otopsisi sırasında mutlaka organ ve vücut sıvıları toksikolojik araştırmalar için alınmalı, fakat bu klinik tablonun altında varolabilecek sistemik hastalıklar da akıldan çıkarılmamalı, bu nedenle mutlaka histopatolojik inceleme için de uygun teknikle organ örnekleri alınmalıdır. Böyle bir olgunun otopsisinde hekim önerilen standart tekniklerin dışında gelişigüzel organ ve vücut sıvısı aldığında toksikolojik ve histopatolojik incelemelerin sağlıklı sonuç vermeyeceğini ayrıca kendi sarfettiği emeğin de boşa gideceğini, bazı koşullarda da hukuki sorunlarla karşılaşılabileceğini unutmamalıdır.

MADDE BAĞIMLILIĞI: Bir madde ile santral sinir sistemi arasındaki etkileşmeden doğan, kendini psişik ve bazen ilave olarak somatik(fiziksel) belirtilerle gösteren ve maddeye karşı özlem veya açlık oluşturmasından ötürü o maddenin kişi tarafından devamlı ya da periyodik olarak kullanılması ile belirlenen durumdur. Madde bağımlılıkları ile ilgili çeşitli sınıflamalar yapılmıştır.

Madde bağımlılarının hukuki ve cezai ehliyetleri, bu tür madde etkisi ile meydana gelen akut ya da geç komplikasyonlar sonucu ölümlerin postmortem tanısının konması ve daha bir çok sosyal ve hukuki nedenler adli bilimlerin hemen her dalını ilgilendiren bir konudur. Herhangi bir nedenle ölen bir kişinin ayrıca madde bağımlısı olması bu tür davranışların çok yaygın olduğu ülkelerde sıktır. Ancak bizim ülkemizde de giderek artan bir tehlike söz konusudur.

Madde bağımlılarında karşılaşılabilecek ölüm nedenleri; 1. Doğrudan maddenin kimyasal etkisi ile ortaya çıkan akut ya da kronik entoksikasyonlar, 2. Uzun süreli alımlara bağlı olarak gelişen sistemik hastalıklar ve komplikasyonları, 3. Madde alımı sırasında bulaşan enfeksiyonlar, 4. Madde alınmasına bağlı bilinç bozukluğu sırasında meydana gelen her türlü kazalar (travmalar, yangınlar, ilaç etkileşimleri v.b.), 5. Madde alımına bağlı kişilik değişiklikleri etkisiyle gerçekleşen olaylardır.

Bu tür olgularda mutlaka dikkatli bir tıbbi anamnez alınmalı, otopsi yapılmalı, standart teknikle toksikolojik ve histopatolojik incelemeler için organ örnekleri alınmalıdır.

V- PERİNATAL VE NEONATAL BEBEK ÖLÜMLERİ: Perinatal bebek ölümleri 28. gebelik haftasının üstünde (geç fetal dönem) ve doğumdan sonraki ilk hafta içindeki ölümleri kapsar. Ancak yaşatılabilirlik sınırı kabul edilen 20-24. hafta veya doğum ağırlığı 400-500 gr. olan fetüslerin ölümü de bu kapsama alınmaktadır. Neonatal bebek ölümleri ise, doğumdan sonraki 28 gün içinde meydana gelen ölümler olarak tanımlanır.

Bebek ölümleri Türk Hukuk Sisteminde özel bir yer tutar: Ceza Muhakemeleri Usul Kanununun 82. maddesine göre yeni doğmuş çocuğun doğum veya doğum sonrasında yaşayıp yaşamadığını, miadında doğup doğmadığını, vakitsiz doğmuş ise yaşayabilecek durumda olup olmadığının tayini istenmektedir. Türk Ceza Kanunun 453. maddesine göre canlı doğmuş ve hukuken yeni doğmuş kabul edilen gayri meşru çocukların anneleri tarafından kasten öldürülmeleri (infanticide) 4-8 yıl hapis cezasını gerektirir. Çocuğun yakınları, doğumu yaptıranlar yada tıbbi bakımda bulunan kişilerin ihmali ve hataları sonucu ölmesi TCK’nun 459. maddesine göre "taksirli suçlar" kapsamında cezai işlem görür. TMK’nun 27. maddesine göre çocuk canlı doğmuş ise ana rahmine düştüğü andan itibaren medeni haklarından yararlanabilir.

CANLI DOĞUM KRİTERLERİ

1. KESİN KRİTERLER: a- Göbek kordonunun tamir olmaya başlaması, b- Midede sindirilmiş gıda bulunması

2. DÜŞÜNDÜRÜCÜ KRİTERLER: Akciğerlerin hava ile dolu olması. Histolojik olarak kanıtlanmaya çalışılmalıdır. Değerlendirilirken yanlış negatiflikler ve pozitifliklere neden olabilecek faktörler ekarte edilmelidir. Konjenital atelektazi, konjenital pnömoniler v.b.

ÖLÜ DOĞUM KRİTERLERİ

Maserasyonun varlığı ya da doğum sırasında dahi bebeğin yaşamasına izin vermeyecek ağırlıktaki konjenital anomaliler bebeğin kesin olarak ölü doğduğunu gösterecek niteliktedir. Ancak bunlar dışında saptanabilecek ya da ileri sürülen kriterler araştırılmalı, laboratuvar bulguları ile desteklenmesi istenmelidir.

MİADIN SAPTANMASI: Yeni doğmuş bir çocuğun kesin olarak intrauterin yaşının ne olduğunu söylemek mümkün değildir. Ancak bu çocuğun intrauterin gelişim düzeyine bakarak fikir vermek mümkündür. Çünkü intrauterin gelişimi yavaşlatan çeşitli faktörlerin olduğu bilinmektedir. Bu nedenle çocuğun matürasyon düzeyine bakılarak bazı kriterler gözden geçirilmelidir. Boy ve kilo, kafa, göğüs ve karın çevresi, ayak tabanı uzunluğu ölçülmeli, umblikusun yeri, vücudun genel görünüşü, saç ve tırnak uzunluğu tanımlanmalıdır. Enfeksiyon ve bazı metabolik ve genetik hastalıklar anne ve babada yok ise bazı kemiklerin ossifikasyon merkezlerinin meydana geliş zamanı yaklaşık bir fikir verdirecek niteliktedir. (talus-28 hf., femur alt uç-36 hf., tibia üst uç-40 hf. v.b.). Ayrıca organların mikroskopik matüriteleri saptanmalıdır. Bu dönemde ölen bir çocuğun hem miadı ile ilgili incelemeler hem de ölüm nedeninin saptanması açısından plasenta çok değerli bir organdır. Plasenta mutlaka hem makroskopik olarak hem de standart tekniklerle mikroskopik olarak incelenmelidir. Bu yöntemlerle plasentanın yaşı hakkında fikir sahibi olunabilir.

Yaşayabilme yetikliği; 28 haftadan küçüklerin yaşayabilme yetikliği yok kabul edilmektedir. Ağır anomaliler, konjenital enfeksiyonlar yaşayabilme yetikliğini azaltır ya da ortadan kaldırır. Ancak tüm bu değerlendirmelerde yalnızca makroskopik muayenelerle zeminde yatan patolojinin saptanmasının mümkün olmadığını hekim aklından çıkarmamalıdır. Ağır anomalilerin çoğu ileri postmortem biyokimyasal incelemelerle ortaya konabilecek niteliktedir.

VI- ANNE ÖLÜMLERİ: Bir kadının gebe iken veya doğum sırasında veyahut gebeliğinin bitimini izleyen belirli bir süre içinde, gebeliğin lokalizasyonuna veya süresine bakılmaksızın, herhangi bir nedenle yaşamını kaybetmesi durumunda anne ölümünden söz edilir. Gebeliğin bitimini izleyen süre genellikle 42 gün olarak kabul edilmektedir. Ancak, Dünya Sağlık Örgütü 42 gün yerine 90 günü önermektedir. Anne ölümleri etiyolojisine göre üç gruba ayrılır:

1- DİREKT ANNE ÖLÜMÜ: Gebelik durumu ve lohusalıkla ilgili obstetrik komplikasyonlar, girişimler, gerekli olan tedavi konusundaki ihmaller, yanlış tedavi veya bu nedenlerin birkaçı yüzünden meydana gelen ölümlerdir.

2- İNDİREKT ANNE ÖLÜMÜ: Önceden mevcut olan veya gebelik sırasında gelişen bir hastalık nedeniyle meydana gelen ölümlerdir. Bu hastalıklar, obstetrik nedenlere doğrudan bağlı olmayıp gebeliğin fizyolojik etkileri ile ağırlaşma gösterir. İndirekt anne ölümlerinin büyük bir çoğunluğu kardiyovasküler, karaciğer, böbrek veya nörolojik nedenler ile meydana gelir.

3- NONMATERNAL ÖLÜMLER: Gebelik veya lohusalık sırasında meydana gelen ancak gebelik ve komplikasyonları veya bunların tedavisi ile ilgili olmayan nedenlere bağlı ölümlerdir. Anne ölümlerinin büyük çoğunluğu adli otopsi yapılmasını gerektirir. Tüm adli otopsilerde olduğu gibi bu olgularda da asıl önemli husus ölüm nedeninin belirlenmesidir. Otopsi klinik olarak koyulmuş olan ölüm tanısının doğrulanması veya reddedilmesi için de önem taşır. Otopsiye başlamadan önce ayrıntılı bir anamnez elde edilmesinin önemi büyüktür. Otopsi ile uğraşan hekimler klinik verilerin bazılarının uzmanlık niteliği taşıması nedeni ile gerektiği zaman bir doğum hekimine başvurmalıdır. Yine gerektiği ve uygun olduğu takdirde, bir anestezi uzmanı da otopsiye davet edilmelidir. Bir çok olguda klinik ve patolojik verilerin birleşmesi durumunda bile ölümün yeterli bir şekilde açıklaması yapılamaz.

Bütün anne ölümlerinde, özellikle gebeliğin ölümle doğrudan ilişkisinin bulunduğu durumlarda tam bir otopsi yapılması gerekir. Daha çok pelvis üzerinde her zamankinden fazla durularak standart otopsi tekniği uygulanır. Otopside organların dış görünümleri tanımlanırken veya uygulanan standart tekniklerde geniş değişiklikler yapılması gerekmez. Ancak ölüme yol açan amnion sıvı embolizmi, hava embolizmi, hipofiz nekrozu gibi durumların ortaya çıkarılabilmesi için bazı tekniklerin uygulanmasının gerektiği unutulmamalıdır. Olguların bir bölümünde plasenta, fetüs veya yenidoğanın incelenmesi söz konusudur.

Çocuk doğurma çağında bulunan herhangi bir kadın öldüğü zaman ölüm nedeni ne olursa olsun gebe olabilir, bazen şüphelenilmeyen bir gebelik veya komplikasyonları beklenilmeyen bir ölüme katkıda bulunmuş olabilir. Özellikle kimliği belirsiz veya hakkında yeterli bilgi edinilmeyen olgularda vücutta yeni bir doğumu düşündüren bulgular ile karşılaşıldığında dikkatli olunmalı, otopsi buna göre yönlendirilmelidir. Dış genital organlardaki travmatik lezyonlar, epizyotomi, renk ve kıvam değişikliği, memeler ve karın cildindeki değişimlere dikkat edilmelidir.

VII- AKUT NÖROJENİK KARDİOVASKÜLER YETMEZLİK SENDROMU: Bilindiği gibi kalbin fonksiyonları otonom sinir sistemi tarafından düzenlenmektedir. Sempatik etkiler stimülatör, parasempatik etkiler ise tonik ve inhibitör etkiye sahiptir. Emosyon, periferik afferent sinirlere kuvvetli stimulus, fizik egzersiz, hipoglisemi ya da çok kısa süreli serebral anemilerin bazı kişilerde sempatik etkiler üzerine stimülatör etki ile sirkülasyonu arttırdığı, miyokardın kontraktibilite ve irritabilitesini arttırdığı, generalize vazokonstriksüyona ve kan basıncı artımına hatta, kardiyak fibrilasyonlara neden olduğu yapılan nörofizyolojik çalışmalarda gösterilmiştir. Diğer taraftan bazı kişilerde de sinüs karotikusa bası, periferik afferent sinirlere zayıf bir stimulus, anal ya da vaginal bölgelere stimülasyonun parasempatik etkileri şiddetlendirerek, sirkülasyonun yavaşlamasına, miyokardın kontraktibilite ve irritabilitesini azaltmasına, vazodilatasyona, kan basıncının düşmesine ve kardiak arrestlere dahi neden olabildiği gösterilmiştir. Ancak yukarıda sayılan bu iki farklı durumda anlatılan mekanizmalar ile ölüm meydana gelse dahi yalnızca postmortem muayenelerle ölüme neden olan bu mekanizmaları saptamak bilimsel olarak mümkün değildir. Ancak bazı koşulların ileri teknoloji olanakları ile incelenmesi sonucu böyle bir mekanizmanın da ölümde rolü olabileceği yönünde görüş bildirilebilir. Bir pratisyen hekimin koyabileceği nitelikte tanılardan değildir. Ayrıca masum bir tan da değildir. Yukarıda sayılan stimulusları uygulayan kişinin öldürme kasdı olmaksızın yaptığı bir davranış ile bir kişinin ölümüne neden olması gündeme gelecektir. Ülkemizde bu konunun sıklıkla suistimal edildiği birçok pratisyen hekimin ölüm nedenini saptayamadığı durumlarda kişinin inhibisyon sonucu öldüğü gibi bir kanıya nasıl vardığını, hangi öğretiden bu bilgileri aldıklarını anlamak mümkün değildir. Yukarıda da anlatıldığı gibi postmortem muayene ve incelemelerde amaç; kişinin ölüm nedenini saptamak amacıyla objektif kriterleri bulup ortaya çıkarmaktır. Kişilerin nelerden ölebileceği konusunda fikir yürütmek değildir.

İleri teknolojinin tüm olanaklarından yararlanan gelişmiş ülkeler, kendi sistemik hastalıkları sonucu ölen kişilerin otopsilerinde, ölüm nedenini saptayamadıkları olgu sayısını %25-30 civarında rapor etmektedirler.

VIII- ANAFLAKTİK ÖLÜMLER: Anaflakside kompleks bir mekanizma söz konusudur. Herhangi bir madde ile karşılaşan organizmada, doku mast hücreleri ve bazofiller tarafından salınan kimyasal mediatörler etkisiyle, yaşamı tehdit eden vasküler kollaps ve respiratuvar obstrüksiyon gelişmektedir. Anaflaktik reaksiyonlar, hem tip I hem de tip II reaksiyon şeklinde olabilir. Anaflaktik reaksiyonlarda, cilt, gastrointestinal sistem, solunum sistemi, kardiovasküler sistem ve santral sinir sistemi bulguları ön plandadır.

Anaflaktik ölümlerde, etken varsa ve spesifik olarak bu etken saptanmışsa, klinik tablo çok tipikse ve morfolojik bulgularda bunu destekliyorsa tanıya ulaşmak mümkün olabilir. Anaflaktik reaksiyonlarda belirli bir madde ya da maddeler sorumlu tutulduğunda, bu madde ya da maddelerin normal kişiler için nontoksik olması gereklidir. Anaflaktik ölümler hemen her zaman karşımıza ani beklenmedik ölümler olarak çıkar. Bu nedenle, anaflaktik reaksiyona bağlı olduğu düşünülen, şüphesi ya da iddiası olan ölümlerde, mutlaka otopsiye karar verilmelidir. Anaflaksi iddiası olan ölümlerde; 1. İyi bir anamnez ve öykü alınmalı, 2. Varsa kullanılan madde örneklenmeli, 3. Klinik dosyası incelenerek, fizik muayene ve laboratuvar bulguları not edilmeli, gerekirse tedavide bulunan hekim ya da hekimlerle klinik gidiş ve terminal aşama ile ilgili olarak görüşülmelidir, 4. Dikkatli bir dış muayene yapılarak bulgular not edilmelidir, 5. İç muayenede, sistematik otopsi yapılarak makroskopik bulgular yazılmalı, 6. Histopatolojik ve toksikolojik incelemeler için usulüne uygun (Bkz. Otopsi Tekniği) örnekler alınmalı ve örnekler Cumhuriyet Savcılığına ilgili laboratuvar işlemlerinin yapılabilmesi için bir tutanakla teslim edilmelidir, 7. Otopsi raporu sonucu ilgili kısımda örnekte belirtildiği gibi yazılmalıdır. Anaflaktik ölümlerde tanı, oldukça zor, ileri incelemeleri içeren, klinisyenlerle birlikte, patolog ve adli tıp uzmanlarının ortaklaşa değerlendirerek karara varmalarını gerektiren bir konudur. Bu nedenle, bir hekim, tek başına karara varmaktan kaçınmalıdır.

IX- ANESTETİK ÖLÜMLER: Anestetik ölüm preoperatif ve postoperatif fazı içeren, hasta genel anestezi altında iken ortaya çıkan ölümdür. Cerrahi girişimler ve anestezi uygulanması hastanın hayatını riske sokan olaylardır. Hastaya uygulanacak anestezi tipi, operasyon türü, hastanın fiziksel durumu riskin ağırlık derecesine etkilidir. Cerrahi girişimlerde meydana gelen ölümlerde etki sıklıkla verilen anestezik madde nedeniyle olmamasına rağmen soruşturma ve bilgi edinme haksızca anesteziste doğru yönlenme eğilimindedir. Konu hakkında yeterli bilgiye sahip olmayanlar tarafından hekimler, özellikle aneztezistler hedef alınmakta ve birer suçlu gibi sunulmaktadır. Gerçekte anestetik ölümü tanımlamakta güçlük çeken hatta tanımlayamadıklarını ifade eden araştırmacılar, anestetik mortalite insidansını da bilmediklerini ifade etmektedirler. Anestetik mortalite ve morbidite nedenleri çeşitli özellikleri gözönünde bulundurularak sınıflandırılmaktadır. Aşağıda bunlardan biri aktarılmıştır.

1-Operasyon odasında görevli ekip üyelerine ait hatalar.

2-Mekanik hata ve yetersizlikler.

3-Hastaya ait öngörülemez önlenemez komplikasyonlar, ya da öngörülse bile acil girişimi gerektirdiği için riske edilen durumlar.

Operasyon sırasında ya da hemen sonrasında bir ölüm meydana geldiğinde bu kişinin ölümünden sorumlu tutulan bir anestezist ya da anestezi ekibi olacaktır. Yukarıda belirtildiği gibi bu konuda dayanaksız bir önyargılı yaklaşım söz konusudur. Tüm bu nedenlerle bu koşullarda en uygunu biri deneyimli bir anestezi uzmanı diğeri deneyimli bir genel cerrah olmak üzere iki hekimin de postmortem muayeneleri yapacak hekimle birlikte bulundurulmasıdır. Bu tür ölümlerle ilgili yapılacak işlemlerin detayı ve bilimsel değerlendirilmesi pratisyen hekimlerce yapılamaz. Ancak yol gösterici olması açısından gözden geçirilmesi gerekenler kısaca maddeler halinde aşağıda aktarılmıştır.

1.Cerrahi girişim ve anestezi için hasta aydınlatılmış onam belgesi alınmış mıdır?

2.Cerrahi girişim endikasyon kriterleri nelerdir?

3.Hastaya cerrahi girişim kararı öncesi hastalığı yönünden yapılan klinik ve laboratuvar araştırmaları ve bulguları.

4.Cerrahi girişim öncesi hasta hazırlığı olarak yapılanlar.

5.Cerrahi girişim tekniği ve bu hastada tercih nedenleri.

6.Uygulanan anestezi tekniği ve hastada tercih nedenleri.

7.Cerrahi girişim tekniğinin uygulanmasında sorun çıkıp çıkmadığı.

8.Anestezi tekniğinin uygulanmasında sorun çıkıp çıkmadığı.

9.Olası acil yardımlar için tüm ekibin hazırlıklarının durumu.

10.Resüsitasyon için yapılanlar.

Anestetik ölüm tanısı otopsi ile konulacak bir tanı değildir. Ameliyathane kayıtları ve önlemlerinin incelenerek bilimsel olarak irdelenmesi ile kliniklerce konulan bir tanıdır. Ancak ölenin ölümünde rolü olan faktörlerin ortaya konması amacı ile mutlaka otopsi yapılmalıdır.

X- ELEKTRİK ÇARPMASI: Günlük yaşantımızın konforunu sağlayan, çağımızın tüm gelişmelerinin belki de ilk hareket noktası olan elektrik, bilgisizce ve gerekli önlemler alınmadan kullanıldığında ölümle sonuçlanan olaylara yol açmaktadır. İlk ve orta öğrenimde alınan genel bilgilere rağmen elektrikle meydana gelen kazaların çoğunda; kişiler öngörülebilir ve önlenebilir nitelikteki sorunlar nedeni ile ölmektedirler. Hatta bu olayların bazıları bu konuda özel eğitim almış ya da yıllarca deneyim kazanmış mesleği nedeni ile elektrikle uğraşanların bu önlemleri almaması sonucu ortaya çıkan ölümlerdir. Elektrik akımının organizmada meydana getirebileceği zararları belirleyen faktörler:

1) Akımının tipi, şiddeti, frekansı, voltajı, süresi,

2) Vücudun direnci, akım kaynağı ile vücut arasındaki iletkenler, akımın vücut içindeki yoludur.

Alternatif akım doğru akıma oranla daha ciddi zararlara neden olur. Organizma sn/10 fr. ¯ ve sn/1000 fr. ­ akımlardan daha çok zarar görmektedir. Akımın şiddetinin artmasıyla, meydana gelen zararın arttığı saptanmıştır. Elektrik akımının yakma etkisi voltaj ve vücudun direncine bağlıdır. Voltaj ve direnç arttıkça zarar daha ağır olmaktadır.

Elektrik akımları ventriküler fibrilasyon, solunum merkezi inhibisyonu, solunum kaslarının tetanik kontraksiyonları ya da santral sinir sisteminde meydana getirdikleri ciddi zarar sonucu ölüme neden olmaktadırlar. Bu ölüm mekanizmalarından da anlaşılabileceği gibi organ ve sistemlerin makroskopik ve mikroskopik incelemelerinde tanıya yardımcı olabilecek spesifik bulgu saptama şansı azdır. Elektrik akımına maruz kalmış ölmemiş kişilerde; meydana gelen geniş yanıklar ve bunların çeşitli komplikasyonları(sepsis, nörojenik şok, kanama, emboli, böbrek yetmezliği) geç ölümlere neden olabilir. Kişiler sistemik hastalıklarının komplikasyonu sonucu ortaya çıkan bir klinik durum sırasında elektrikle temas edebilirler. Bu nedenle; ani, beklenmedik ve şüpheli ölümlerde elektrikle temas ve bununla ilgili bulguların varlığı mutlaka araştırılmalıdır.

Dokular fizyolojik ve biyokimyasal özelliklerindeki yapısal farklılıkları nedeni ile akım geçişine farklı direnç gösterirler. Vasküler sistem, kan, vücut sıvıları en az dirençli dokulardır. Direnç göstermeyen dokularda elektrik akımının geçişine ait bulguları saptamak mümkün değildir. Akımın organizmada karşılaştığı direncin şiddetine ve akımın şiddetine bağlı olarak elektrik akımının geçtiği dokularda değişik şiddette lezyonlar meydana geleceği açıktır (Resim 12-13). Bu bulgular; ancak deneyimli ve dikkatli bir hekimin şüphelenebileceği hafiflikte olabilir. Bazan ise iskelet kemiklerinin yanmasına neden olacak ağırlıkta görülebilir. Elektrik akımına maruz kalma şüphesi olan ölümlerde mutlaka otopsi yapılmalı standart teknikle toksikolojik ve histopatolojik incelemeler için organ örnekleri alınarak ölümde rolü olan faktörler araştırılmalıdır. Dış muayene sırasında şüphelenilen tüm deri lezyonları ayrı ayrı numaralandırılarak histopatolojik incelemeye gönderilmelidir. Ancak ölümle sonuçlanan olgularda akım şiddeti ve derinin gösterdiği direnç nedeni ile histopatolojik olarak da tanı koymak herzaman mümkün olamamaktadır.

XI- AKUT DERİN HİPOKSİ VE ANOKSİ SONUCU MEYDANA GELEN ÖLÜMLER (ASFİKSİLİ ÖLÜMLER): Bu grupta akut anoksi veya akut derin hipoksi ile meydana gelen ölümler gözden geçirilecektir. Bu tür olgularda dokuların oksijenizasyonunun bozulması sonucu çabuk ölüm meydana gelmektedir. Zemindeki problem ne olursa olsun her çeşit ölüm, dokuların hipoksisi ya da anoksisi sonucu meydana gelmektedir, ancak konu edilen ölümlerde ana problem dokuların ani, derin oksijen yetmezliğidir ve buna bağlı çabuk ölümlerdir. Bu ölümleri mekanizmalarına göre şöyle sınıflayabiliriz:

1- Kanın akciğerlerde yeterince oksijenlenemediği ya da total oksijensizlik sonucu meydana gelen ölümler;

A) Solunan havanın bileşim bozukluğu;

      I- Oksijenin azaldığı, yerine diğer gazların arttığı durumlar (yangın vb.);

      II- Havanın normal bileşimde olmasına karşın diğer gazların arttığı durumlar (Havagazı, bütangazı vb.);

B) Mekanik olarak solunum pasajının kapandığı durumlar;

      I- Eksternal orifislerin kapanması (ağız kapama, ağız ve burnun bir yere gömülmesi vb.);

      II- Hava pasajının kapanması (suda soğulma, yabancı cisim aspirasyonu, elle boğma, ip ve benzeri cisimle boğma, ası vb.);

C) Toraks ve karnın eksternal kompresyonu;

D) Solunum hareketlerinin durması; (bazı elektrik çarpmalarında olduğu gibi);

2- Kanın oksijen taşıma kapasitesinin azalmasına bağlı ölümler (akut masif hemorajiler, akut CO ektoksikasyonlarında olduğu gibi);

3- Dokulara birim zamanda ulaşan oksijen miktarının akut olarak azalmasına bağlı ölümler (şoklarda olduğu gibi);

4- Dokuların oksijeni alamaması ya da oksidatif proçeslerin depresyonu sonucu meydana gelen ölümler (solunum enzimlerini bloke eden kimyasal maddelerle meydana gelen entoksikasyonlarda olduğu gibi).

Akut anoksi ve derin akut hipoksi sonucu meydana gelen bu ölümlerde dış muayene ve organ muayenelerinde ortak özellikler vardır. Genel değişiklikler: A) Dış değişiklikler: Ölü lekeleri genellikle koyu renktedir. CO entoksikasyonlarında ise kiraz kırmızısı rengindedir. Ölü lekelerinin koyu rengi ölüm anında kandaki redükte hemoglobinin düzeyinin yüksek olması nedeni iledir. Ciltte peteşiler bulunabilir, konjonktivalarda peteşi ya da daha geniş kanamalar bulunabilir. B) İç organ değişiklikleri: Akciğer ve beyin gibi organlarda ödem, tüm organlarda hiperemi, organlarda peteşiler, seröz boşluklarda sıvı birikimi. Moon bu bulguları bu tür ölümlerde dolaşım yetmezliğinin girdiği kısır döngü ile açıklamış ve şokla karşılaştırmıştır. Bu tür ölümlerde şoka neden olan etkenler kapiller endotelinde hasar meydana getirmekte, buna bağlı olarak ortaya çıkan patolojik değişiklikler; kapiller dilatasyon, konjesyon, staz, kapiller permeabilitede artış, peteşiler, ödem, seröz efüzyonlar meydana gelmektedir. Moon'un şemasından da rahatlıkla anlaşılacağı gibi, belirtilen genel değişiklikler bu tür ölümler için spesifik olmayıp, natürel nedenlerle meydana gelen ölümlerde, şok tablosu gelişerek meydana gelen ölümlerde görülebilir. C) Biyokimyasal ve yapısal feğişiklikler: Parankimatöz organlarda ışık mikroskobu düzeyinde de farkedilebilir nonspesifik dejeneratif değişiklikler meydana gelir. Hücre ve dokularda analitik biyokimyasal yöntemlerle saptanabilen, ya da elektron mikroskobu ile fark edilebilen bazı değişiklikler meydana gelir. Bunların bazılarının spesifik olduğu iddia edilmektedir. Bu olgularda da kanın oksijen ve karbondioksit miktarı, pH ve diğer özellikleri postmortem biyokimyasal reaksiyonlar nedeniyle anlamsız bulunmaktadır. Bu olgularda nonspesifik olan genel değişikliklerden çok her türünde kendine özgü olarak saptayabileceğimiz değişikliklere dikkat etmek daha yerinde olacaktır. Bu olgular aşağıdaki sırada incelenecektir.

TIKAMA - TIKANMA

Genel olarak "mekanik asfiksiler" başlığı altında da toplanan bu tür ölümler; mekanik olarak dış ve iç solunum yollarının kapanması veya solunan havadaki oksijenin yetersizliği veya yokluğu sonucu meydana gelirler. Hepsi tam bir hipoksik hipoksi veya anoksik anoksidir.

A- Ağız ve burun kapanması (suffokasyon-tıkama): Ağız ve burnun kapanması sonucu solunum pasajına hava girmemesi nedeniyle meydana gelen ölümlerdir. Kaza sonucu; yüzükoyun yatan bir bebekte ağız ve burnun yastık ya da çarşafla kapanması ile, ya da naylon torba ve benzeri bir cisimle oynarken ağız burnun kapanması ve bebeğin kendini kurtaramaması söz konusu olduğunda vb. nedenlerle meydana gelebilir. İntihar oldukça nadirdir. Yayınlarda rastlanan olguların çoğunda yastık, naylon torba ya da benzeri cisimleri başına geçirip, sıkıca bağladıkları görülmektedir. Bu yolla daha çok, zayıf düşmüş yatalak hastaların, ya da küçük çocuk ve bebeklerin öldürüldüğü cinayetlere rastlanmaktadır.

Dış muayenede, burun, ağız çevresi, yanaklar ve çene bölgesinde elle bastırmaya bağlı olarak gelişen lezyonlar saptanır. En önemli iki tanesi tırnaklar ile oluşan sıyrıklar (tırnak izleri) ve parmaklar ile oluşan ekimozlardır. Sklera ve konjonktivada peteiyal kanamalar da görülebilir. İç muayenede, yanak yumuşak dokuları ile çiğneme kaslarında ve parotis lojunda ekimozlar görülür. El ile dişler arasında sıkışan dudakların iç yüzlerinde dişlere uyan bölgelerde ufak laserasyonlar ve ekimozlar gelişebilir. Bunun haricinde nonspesifik genel patolojik değişiklikler görülür.

DİKKAT:

1- Bu tür olgularda keşfe katılmanın ve olay yeri incelenmesinin büyük önemi vardır.

2- Mutlaka otopsi yapılmalıdır.

3- Sistemik toksikolojik analiz için doku, idrar ve kan örneği alınmalıdır.

4- Ölüme katkısı olabilecek hastalıkların ekarte edilmesi açısından histopatolojik tetkik için örnekler alınmalıdır.

B- Ağız ve solunum yollarında yabancı cisim, spazm, ödem, tümör: Solunum yollarının yabancı cisimlerle tıkanması sonucu gelişen ani hipoksik ve anoksik ölümler her yaşta görülür. Olayın orijini kaza ve cinayet olabilir. Yenidoğan ve çocuk öldürme usulü olarak ağız ve boğaza yabancı cisimler (pamuk, mendil, parmak ucu) sokulabilir ve daha sonra çıkarılır. Bu tür olgularda yabancı cismin saptanması ancak otopsi ile mümkün olup, nadiren bu bölgelerde travma izlerine rastlanır (Resim 14). İç muayenede nonspesifik genel patolojik değişiklikler çeşitli derecelerde bulunabilir. Büyüklerde ise çeşitli saldırı ve hırsızlık olaylarında bağırmayı önlemek amacıyla ağız içine bez konması sonucu asfiksiye bağlı ölümler olabilir. Oyun çocukları ile büyüklerde (özellikle yaşlı, akıl hastaları, sarhoş ve larenks refleks zayıflığı olan) orijin çoğunlukla kaza olup, sıklıkla ya yiyecek parçalarının ya da para, çivi, protez, düğme, bilye, vb cisimlerin aspire edilmesi sonucu oluşur (Resim 15). Ölüm mekanizması akut derin hipoksi ve anoksi ile birlikte bu sırada gelişen laringeal veya bronkiyal spazmdır. Laringeal spazm ve/veya epiglottis ödemine bağlı olarak asfiksili ölüm oluşturan diğer nedenler de; böcek, yılan, akrep, arı ısırmaları ile buhar ve irritan gaz solunmasıdır. Farinks ve larinksin tümör ve enfeksiyonları sırasında da kitle ya da enfektif membranlar hava pasajını kapatıp kişilerin ani ve derin hipoksi ve anoksi sonucu ölümüne neden olabilir.

C- Travmatik asfiksi (karın ve/veya göğüs tazyiki) ve diri gömülme: Nefes almayı engelleyecek derecede göğüs ve batının baskı altında kalması sonucu gelişen travmatik asfiksi birçok şekilde meydana gelebilir. Burada inspirasyonun engellenmesi ile havanın akciğerlere girememesi söz konusudur. Kalabalık yerlerde ezilmeler (stadyum, metro, toplu gösteri gibi), araç veya traktör altında kalma, ağaç veya duvar devrilmesi ile altında kalma, ağır yük veya eşya (buzdolabı, çamaşır makinesi vb) taşırken altında kalma, vagonların arasına sıkışma sonucu çoğunlukla kaza orijinlidir.

Keşifte olayın oluş şekli görülmüş ise, çoğunlukla tanısı kolaydır, fakat bu olgulara da mutlaka otopsi yapılmalıdır.

1- Dış muayenede; baş-boyun ve göğsün üst kısmında morumsu-siyah renkte konjesyon çok belirgin olur. Bu renk baskıya uğrayan bölgenin üst kısmında yer alarak alt kısımdan belirgin bir hat ile ayrılır (Pelerin tarzında ekimoz- -Ekimoz maskesi). Bu alanda çok sayıda peteşiyal kanamalar da bulunur.

2- İç muayenede; tüm iç organlarda nonspesifik genel patolojik bulgular çok belirgindir.

Diri gömülme sonucu meydana gelen asfiksili ölüm, travmatik asfiksinin ağız-burun tıkanması ile birlikte olduğu durumdur. Bu olay toprak-kum yığını, silolarda buğday-tahıl yığınları, saman yığını ve mağara ile ocakların çökmesi sonucu meydana gelir ve çoğunlukla kaza orijinlidir. Yenidoğanda ise annenin çocuğunu emzirirken uykuya dalması ve onun üzerine kapaklanması sonucu görülmektedir. Bu tür olgularda ağız ve burun içinde bazen trakeada ortama ait yabancı partiküller saptanır. Bunların bronşiollere kadar inmiş olmaları şahsın bu olay sırasında canlı olduğunun delili olarak kabul edilmektedir. Olay iş kazası niteliğinde ise tazminat davaları açısından şahsın alkol veya başka madde etkisi altında olup olmadığının saptanması ancak sistemik toksikolojik analizle olasıdır.

D- Pozisyonel (postüral) asfiksi: Özellikle alkol ve ilaç entoksikasyonu altında bulunan şahısların dar bir alana baş aşağı pozisyonda sıkışmaları sonucu kaza orijinli olarak meydana gelmektedir. Şahsın hareket etmesini engelleyecek derecede dar olan bu alanda nefes alması da engellenmektedir. Ya batın organları diafragmaya bası oluşturarak inspirasyonda hareketini engellemekte, ya da başın aşırı hiperfleksiyonuna bağlı olarak üst solunum yolları daralmasına bağlı asfiksi oluşmaktadır. Postüral asfiksiye bağlı ölümlerin bir oluş şekli de, ayaklardan yüksek bir yere baş aşağı asılarak yapılan işkencedir (ters askı). Pozisyonel asfiksiye bağlı ölümlerde, baş ve boyun bölgesinde konjesyon, peteşiyal kanamalar ve siyanoz dışında bazı olgularda tanıya yardımcı olabilecek ası ile ilgili cilt bulgularına rastlanabilir.

E- Havasız yerde kapalı kalma (Çevresel Hipoksi): Şahsın bulunduğu ortamdaki oksijenin yetersizliğinden kaynaklanan asfiksili ölümlerdir. Belli bir süre için kapalı alanda kalan şahıs çevresindeki oksijeni tüketerek azaltır. Atmosferdeki oksijen oranı, % 12-16'ya düşerse ciddi tehlike, % 5'e indiğinde ise ani bilinç kaybı ve hipoksi ile ölüme yol açar. Çoğunlukla kaza orijinli olan bu ölümlere en klasik örnek eski kilitli buzdolapları içine girerek mahsur kalan çocuk ölümleridir. Denizaltı içinde, maden ocaklarında ve sığınaklarda bu şekilde toplu ölümler görülür. Bu tür olaylarda ölüm nedeni tek başına otopsi ile saptanamaz. Çünkü, viseral konjesyon haricinde başkaca dış ve iç bulgu yoktur. Olay yeri incelemesi ile birlikte diğer ölüm nedenlerinin dışlanması sonucunda ölüm sebebi saptanabilir.

F- Boğucu gazlarla tıkanma: Boğucu gazların etkisi, toksisitelerine bağlı olmayıp, ortamdan oksijeni uzaklaştırarak çevresel hipoksi yaratma şeklindedir ve kapalı yerlerde, kömür ocağı patlamalarında, bataklıklarda, mağara, tahıl depo ve silolarında, mahzenlerde, sığınaklarda, kimyasal madde-mazot-benzin tanklarının içini temizleme sırasında, yangınlarda ve bazı laboratuvarlarda izlenir. Çoğunlukla kaza orijinlidir. Karbondioksit ve metan en sık rastlanılan iki boğucu gazdır.

ASI

Çoğunlukla intihar olarak karşımıza çıkar, kaza ve cinayet çok nadirdir. Ölüm hava pasajının kapanması, boyun arter ve venlerinin kapanması ya da refleks kardiak arrest sonucu meydana gelebilir. Bazı tür asılarda özellikle hükmi ası gibi tam ve tipik asılarda m. spinalis kopabilir, servikal vertebralarda dislokasyon ya da kırıklar meydana gelebilir. Bir ası olayında kullanılan bazı terimler vardır. Bunlar:

1- Ası vasıtası: Eylem sırasında boyna geçirilen ve boynu daraltmak amacıyla kullanılan her türlü eşyadır. İp, mendil, kemer, ütü ve elektrik kordonu v.b.

2- Ası noktası: Ası vasıtasının diğer ucunun bağlı olduğu yerdir.

3- Ası çizgisi (ip izi, telem): Ası vasıtası ile meydana gelen ve ası vasıtası çıkarıldığında boyun bölgesinde görülen izdir.

4- Ölünün durumu: Cesedin hiçbir noktası yer ile temas etmiyor ise buna "Tam ası", cesedin belli noktaları yer ile temas ediyor ise buna "Tam olmayan ası" adı verilir.

5- Boyundaki ipin durumu: Ası ipinin halka kısmının önde, düğüm kısmının ise arkada olduğu ası şekline "tipik ası", halka kısmının boyun yan taraflarında veya ensede, düğümün ise halkaya göre ense haricinde yer aldığı ası şekillerine ise "atipik ası" adı verilir.

6- Ası vasıtasında iki tip ilmek görülür. Bunlar kayan ve sabit ilmek şeklindedir. Kayan ilmekte ası vasıtası, ası anında boynu çepeçevre saracak şekilde yerleşim gösterirken, sabit ilmeklerde yerleşim yukarıda tanımlanan biçimdedir.

Olay yeri ve keşif muayenesi; Bir ası olayı ile karşılaşıldığında yapılması gerekenler şunlardır:

1-Şahsın asılı bulunduğu yer ve çevresi araştırılır, olay yerinin bir krokisi çizilir.

2- Olay yerinde şahsın üzerine çıkabileceği masa, sandalye, merdiven gibi eşyaların olup olmadığı, varsa cesede göre son pozisyonları incelenir.

3- Olay yerinin ve cesedin asılı pozisyonda bir kaç fotoğrafı alınır.

4- Tavan-yer yüksekliği, ası noktası-düğüm arası, olay tam ası ise cesedin topuk-yer mesafesi gibi ölçümler yapılır.

5- Düğüm bozulmadan, ası noktası ile düğüm arasından ip kesilerek ceset indirilir.

6- Ölü muayenesi yapılarak diğer bulgular kayıt edilir ve OTOPSİ kararı verilir.

7- Olayın oluş şekli, ölüm sebebi ve orijin hakkında olay yerinde ön yargıya varılmaz ve fikir yürütülmez. Çünkü; intihar amacıyla şahsın kendini astığı olaylar olduğu gibi, başkası tarafından öldürülmüş bir kişi de intihar süsü verilmek amacıyla ipin ucuna asılmış olabilir.

Asıda otopsinin özellikleri;

A-Otopsiye başlamadan önce yapılması gerekenler: 1- Ası vasıtasının boyundaki durumu incelenir. Bu incelemede ası vasıtasının cinsi, yeri (genellikle larinks ile çene arası), tipik-atipik olması (düğüm ile halkanın pozisyonları), seyri araştırılır. Düğümün yapılış şekli incelenir. 2- Düğüm korunmak şartı ile ikinci bir ip kullanılarak halka kısmından ası vasıtası kesilir ve saklanır.

B-Dış muayenede saptanan ve kayıt edilmesi gereken özellikler: Cesedin genel görünümü: Ası atipik ise yüz şiş ve mor olabilir. Ceset belli bir süre ipe asılı beklemiş ise ölü morlukları ellerde ve ayaklarda belirginleşmiştir. Penis ve testislerde şişme olabilir. - Meni ve dışkı tespit edilebilir, fakat bir önemi yoktur. Cesedin el sırtı, dirsek, diz, topuk gibi bölgelerinde etrafa çarpmaya bağlı sıyrık ve ufak ekimozlar olabilir. Eski veya yeni, önceki intihar girişimi izleri olabilir. Yüz soluk, dil dişler arasından dışarı çıkmış ve parşömenleşmiş olabilir. Teleme ait özellikler: Telem genellikle çene ile larinks arasındadır. Ası vasıtasının boyunda dolanış adedine göre telem oluşur. Telemin genişliği ve derinliği, ası vasıtasına ve asılı kalma süresine bağlıdır. Telem önceleri soluk renkte olup, daha sonra kuru ve kahverengi bir hal alarak parşömenleşir. Telemin en derin yeri halkanın olduğu taraftadır. Telem düğüme doğru yükselici, yüzeyelleşici vasıf gösterir (Resim 16). Bu özellikle sabit ilmeklerde barizdir. Fakat kayan ilmek hazırlanmış ise, telem boynu çepeçevre saran ve her yerde derinliği aynı olan bir özellik gösterir. Telemin altında ve üstünde veya birkaç sıralı ise arasında sıyrık ve ekimozlar görülebilir. Ası vasıtası ile cilt arasına gömlek-kazak yakası, mendil sıkışmış ise telem süreklilik göstermez, aynı zamanda ası vasıtası olarak yumuşak bağ kullanılmış ise telem çok hafiftir veya hiç oluşmayabilir.

C-İç muayenede saptanan ve kayıt edilmesi gereken özellikler: Boyun ön bölgesi ile retrofaringeal bölgede diseksiyona bağlı kanama artefaktları oluşturmamak için otopsiye baş ve/veya göğüs-batın bölgesinden başlanmasını öneren görüşler bulunmaktadır. Başın önce açılması boyun bölgesinde venöz drenajı sağlayacaktır ancak pozisyon nedeniyle boynu zorlayarak artefakt oluşturabileceği unutulmamalıdır. Teleme uyan bölgedeki boyun yumuşak dokularında ve servikal kas grupları içerisinde kanamalar olabilir, fakat sık değildir. Larinks kıkırdaklarına ait kırıklar genellikle saptanmaz, nadiren hyoid kemik boynuzuna ait kırıklar ile kırık civarında ekimozlar tespit edilebilir. Tespit edilmeleri halinde kıymetli bulgulardır. Ense bölgesi de diseke edilmeli, servikal vertebralara ve m. spinalise ait lezyonlar araştırılmalıdır. Karotis arterlerinin kılıflarında ve farinks arka duvarında ekimozlar görülebilir. Atipik ası olgularında venöz dönüşün engellenmesine bağlı olarak gelişen siyanoz, konjesyon, ödem belirgin olabilir. Dilde ısırık izleri, ekimoz ve ufak laserasyonlar görülebilir. Diğer tüm iç organlarda nonspesifik genel patolojik asfiksi bulguları izlenebilir. Otopsi sırasında ve sonrasında sistemik toksikolojik analiz için cesetten mutlaka kan, idrar ve iç organ parçaları alınmalıdır. Standart tekniklerle alınan örneklerde histopatolojik tetkikler yapılmalıdır.

DİKKAT:

1- Olay yeri keşfine katılınız.

2- Olay yerinde kroki çiziniz, fotoğraf çekiniz.

3- Olay yerinde erken yorum yapmayınız, fikir yürütmeyiniz.

4- Mutlaka otopsiye karar veriniz.

5- Boyundaki ilmeği bozmadan, ilave ip yardımıyla ası vasıtasını çıkartınız.

6- Otopside iç ve dış lezyonları ayrıntılı tanımlayınız.

7- Mutlaka toksikolojik ve histopatolojik araştırmalar için örnekler alınız.

8- Genital bölge muayenesi vajinal ve anal yayma yapmayı unutmayınız.

BOĞMA

Bir kişinin boyun bölgesine ip, bağ, el, ön kol veya herhangi bir sert cismin (örneğin sopa, cop, silah kabzası gibi) dıştan aktif bir kuvvet ile uygulanması sonucu, hava yolları ve/veya damarların tam veya kısmen kapatılması ile oluşturulan eyleme boğma denir.

1- ELLE BOĞMA: Bir kişinin boynunun önden veya arkadan, bir veya iki el vasıtasıyla sıkıştırılması sonucu çeşitli mekanizmalar aracılığıyla oluşan ölümlerdir. Elle boğma olgularının büyük çoğunluğu cinayet olup, adam öldürme, çocuk öldürme, aile içi şiddet ve cinayet ile cinsel suçların eşlik ettiği cinayet olgularında sık kullanılan bir yöntemdir. Nadiren boyna yönelik çeşitli eylemler sırasında kaza sonucu oluşmuş ölüm olguları da bildirilmiştir. Elle boğma olaylarında mağdur çoğunlukla yeni doğan, çocuk, yaşlı, sakat veya zayıf kuvvette bireylerdir. Eylem direkt insan kuvvetine bağlı olduğundan genellikle mücadelelidir ve ölüm süresi uzayabilir, cesetlerde bunlarla ilgili bulgulara rastlanabilir. Lezyonlar çok belirgin ve yaygın olabileceği gibi ya çok hafif ya da hiç oluşmayabilir. Çoğu zaman diğer asfiksili öiüm şekilleri (ağız-burun kapanması, karın-göğüs tazyiki gibi) ile birlikte olabilir.

Olay yeri keşfinde tanısı oldukça zor olan, dikkatli incelemeyi gerektiren bu tür ölümler için OTOPSİ istemi KAÇINILMAZDIR. Olay yeri keşfi ve adli ölü muayenesi sırasında mutlaka fotoğraf çekilmesi sağlanmalı, cesedin tırnak altlarından tekniğine uygun örnekler alınmalı, anal ve vaginal yayma yapılmalıdır.

Otopside özellikler:

I- Dış muayenede; saldırganın tek elini, her iki elini ya da kolunu kullanmasına göre boyun cildinde değişik travmatik bulgular saptanır. Bunlar yüzeyel ya da derince sıyrıklar ve ekimozlardır. Bazı vakalarda tipik tırnak sıyrıkları da görmek mümkün olabilir. Saptanan lezyonlar boynun çeşitli bölgelerinde, düzensiz şekillerde olabilir. Ancak bazı olgularda belirtilen bulgular gözlenmeyebilir. Boyun bölgesindeki kalın havlu ya da kazaklar bazı kişilerde cilt bulgularının meydana gelmesine engel olabilir.

II- İç muayene: Elle boğma olaylarında eğer ölüm çok ani meydana gelmemişse, iç bulgular oldukça zengindir. Boyun cildi kaldırıldığında cilt altı yumuşak dokularda, kaslarda ekimoz ve hematom saptanabilir. Ayrıca dil kökünde retrofarengeal yumuşak dokularda ekimoz ve hematomlar gözlenebilir. Hyoid kemikte kırığa sıklıkla rastlanır ancak her elle boğma olgusunda görülmez. Hyoid kemikte kırık olan olgularda, kırık çevresindeki yumuşak dokularda da ince tabaka tarzında ekimozlar izlenebilir. Hyoid kemik muayene edilmek üzere çıkarılırken çok titiz bir diseksiyon yapmak gerekir. Muayene sırasında bu kemiğin küçük ve büyük boynuzları ve korpusuna ait anatomik özellikler gözönünde bulundurulmalıdır. Bazı olgularda larinks kıkırdaklarında da kırık meydana gelir. Boyna uygulanan kuvvetin uygulanma noktası ve şekline göre bazen servikal vertebralarda dislokasyonlar ya da kırıklar meydana gelebilir. Bu tür olgularda vücudun diğer bölgelerinde de geniş sıyrıklar, ekimoz ve hematomlar ve hatta organ lezyonları bulmak mümkündür. Saldırgan boyna kuvvet uygularken şahsın göğsüne çıkmış ise kostalarda kırıklar ve toraks travması ile ilgili bulgular saptanabilir. BAZI OLGULARDA BELİRTİLEN BULGULARIN HİÇBİRİ MEYDANA GELMEMİŞ OLABİLİR YA DA BAZILARI ÇOK HAFİF OLARAK GÖRÜLEBİLİR. BU BULGULARIN BİR OTOPSİDE SAPTANMIŞ OLMASI TANI YÖNÜNDEN ÇOK DEĞERLİDİR.

DİKKAT:

1- Olay yerinde erken yorumdan kaçınınız.

2- Boyundaki tırnak izlerinin konkavitesine bakarak failin kullandığı eli ve/veya duruş yönünü kesin olarak söylemekten kaçınınız.

3- Kesinlikle otopsi yapınız.

4- Sistemik toksikolojik ve histopatolojik incelemeler için örnek alınız.

2- BAĞLA BOĞMA: Bağla boğma aktif bir kuvvet kullanılarak ip ya da benzeri bir cisimle bir kişinin boynunun sıkılması olayıdır. Büyük çoğunluğu cinayet olup, nadiren bu yöntem kullanılarak yapılmış intiharlara (turnike usulü) da rastlanılmıştır. Çeşitli kazalar şeklinde de meydana gelebilir. Bu tür olgularda olay yeri keşfinde; olay yeri incelemesinde cesedin pozisyonu, boyundaki bağın durumu ve varsa düğümün şekli incelenmelidir. Cesedin fotoğrafı çekilmelidir. Mutlaka anal-vaginal yayma yapılmalıdır. Cesedin tırnak altlarından kazıntı örnekleri tekniğine uygun olarak alınmalıdır. Kesinlikle otopsi kararı verilmelidir.

Otopside özellikler;

I- Dış muayenede: Kullanılan bağın cinsine göre boyunda oluşan boğma çizgisinin (ip izi, ligatür izi) görünümleri farklı olacaktır. Bağla boğma olayında boğma çizgisinin üstünde kalan yüz ve boyun bölgesi asıya göre daha belirgin konjesyon, ödem ve peteşiyal kanamalar gösterir. Boyundaki bağ ilmek kısmı korunmak şartıyla, asıda tarif edilen şekilde kesilerek çıkarılır ve saklanır. Boğma çizgisi (ip izi, ligatür izi): Boynun değişik seviyelerinde vücut eksenine dik, boğma vasıtasının boyna dolanma sayısı kadar, her tarafta aynı derinlikte, çoğunlukla soluk ve yumuşak bazen parşömenleşme nedeniyle sert ve koyu renkli deri çöküntüleridir (Resim 17). Boyunda ip izi dışında mağdurun bu cisimden kurtulmak istemesi sırasında meydana gelen sıyrıklar da olabilir bu tür bulguları değerlendirirken çok dikkatli olmak gerekir. Boyun diseksiyonunda ciltaltı yumuşak dokularda ekimozlar, bazı olgularda boyun organlarında özellikle tiroitte kapsül altı kanamalar, boyun kıkırdaklarında nadiren kırıklar görülebilir. Ancak bu bulguların hiçbirinin meydana gelmediği vakalar da çoktur. Venöz obstrüksiyona bağlı olarak, yüz ve boyun bölgesinin koyu rengi, ciltte peteşi alanları rastlanan bulgulardandır. Naylon ip, tel, kablo gibi ince cisim kullanılmış ise iz derin, dar ve belirgindir. Aksine havlu, çorap, mendil, atkı gibi yumuşak cisim kullanılmış ise iz ya hiç oluşmamış ya da siliktir. Cisim yumuşak ise veya hemen uzaklaştırılmışsa boğma izi başlangıçta soluktur. Zamanın geçmesine bağlı olarak iz kurur, sertleşir ve kahverengi bir renk alarak parşömenleşir. Bağın altında yaka, eşarp veya buna benzer cisimler kalmış ise izde devamlılık görülmez.

II- İç muayene: Boyun yumuşak dokularında, kaslarında ve fasyalarında ekimozlar sıklıkla bulunur. Özellikle tiroid kapsülünün altında kanamalara rastlanabilir. Boğma izi, ası izine göre daha alt seviyelerde olduğundan hyoid kemik kırığına daha nadir rastlanır. Fakat laringeal kıkırdak (tiroid ve krikoid) kırıkları asıya nazaran daha sıktır. Bu kırıkların çevresinde ufak kanamaların bulunması değerli bir bulgudur. Nonspesifik genel patolojik bulgular çeşitli derecelerde saptanabilir. Ölüm mekanizmaları asıda olduğu gibi, hava yolunun kapanmasına bağlı olarak anoksik hipoksi, boyun kan dolaşımının engellenmesine bağlı olarak serebral iskemi veya glomus karotikus basısına bağlı olarak gelişen refleks kardiyak arrest sonucudur.

DİKKAT:

1-Bağ ilmeğini bozmadan çıkarınız ve saklayınız.

2-Çürüme ve şişmeye bağlı olarak boyundaki yaka, atkı, eşarplar boyunu sıkıştırabilir ve soluk bir hat oluşturur. Bu postmortem artefakt ile gerçek boğma izinin ayrımını iyi yapınız.

3-Yaşlılarda ve yenidoğanlarda ölümden sonra başın öne doğru eğik kalması ile oluşan yalancı telem ile boğma izinin ayrımına dikkat ediniz.

4-Otopsiyi geciktirmeyiniz ve iyi diseksiyon yapınız. Boyunda diseksiyona bağlı artefakt kanamaları oluşturmayınız.

5-Cesetten sistemik toksikolojik ve histopatolojik incelemeler için örnek alınız.

3- BOYUN KISKACI (Boyun Kilidi): Elle veya bağla boğma eylemlerinden daha farklı olarak, bu bölgeye kol veya uzunca sert cisimlerle yapılan bası olayıdır. Bu tür olgularda trakea ya da karotis basısı sonucu ölüm meydana gelebilir. Boyun cildi ve ciltaltında, yumuşak doku ve organlarda çeşitli travmatik bulgular görülebilir. Hiç bir bulgu da saptanmayabilir.

OTOEROTİK (SEKSÜEL) ASFİKSİLER

Otoerotik asfiksiler bazı seksüel aktiviteler sırasında seksüel stimülasyon oluşturmak için hipoksiyi indüklemek amacıyla kullanılan yöntemler sonucu kaza ile meydana gelebilir. Sıklıkla erkeklerde izlendiği bildirilmesine karşın, son dönemlerde kadınlarda da görülmektedir. Kullanılan yöntemler içinde en sık olarak boyun bölgesine dolanmış bir bağ ile oluşturulmak istenen hipoksik girişime rastlanmaktadır. Bunun yanında vücudun değişik bölgelerinin veya dış genital organların bağlanması, başa naylon torba geçirilmesi, maskelerin kullanılması vajen veya rektuma yabancı cisim penetrasyonu ile birlikte olan girişimler de görülmektedir.        Bu tip olguların değerlendirilmesinde olay yeri incelenmesi önemli bir yer tutar. Cesetlerin izole bir ortamda ve seksüel aktiviteleri için uygun bir konumda oldukları gözlenir. Cesetlerin bulunduğu ortamda ayna, pornografik yayın, bazı stimulan gereç veya aletlere rastlanabilir. Kişilerin erotik giysiler içinde ve mastürbasyon yapma girişiminde oldukları gözlenebilir. Ölüm mekanizması çoğunlukla hipoksiye bağlı olabileceği gibi, nadiren vazovagal inhibisyona bağlı refleks kardiak arreste bağlı da olabilir. Dış ve iç muayene bulguları akut derin hipoksi ve anoksiye bağlı ölüm olgularında izlenebilecek bulgular ile uygunluk gösterir.

DİKKAT

1- Mutlaka olay yeri incelenmesi yapılmalı, burada tanıda en önemli araştırma basamağını oluşturan seksüel aktivite ile ilgili bilgiler ve bulgular toplanmalı, fotoğraflar çekilmelidir.

2- İyi bir anamnez alınmalı, kişinin psikolojik durumu ve seksüel davranışları konusunda bilgi edinmelidir.

3- Mutlaka otopsi yapılarak, alınan örneklerden toksikolojik ve histopatolojik inceleme yapılmalıdır.

SUDA BOĞULMA

Herhangi bir sıvının üst hava yolları ya da hava pasajının daha alt düzeylerine girmesi sonucu gelişen çeşitli mekanizmalarla akut derin hipoksi ve/veya anoksinin meydana gelmesi ile gelişen ölümler bu başlık altında toplanmaktadır. Orijini hertürlü olabilir. Ülkemizde intihar amacıyla sık başvurulan yöntem olarak karşımıza çıkmaktadır. Üç tarafı denizlerle çevrili olan ülkemizde karasal alanlarda da çok sayıda akarsu, göl ve göletler olmasına karşın halkın çok sınırlı bir bölümü suda yüzmeyi eğitimle öğrenilmesi gereken bir spor olarak algılamaktadır. Bu nedenlerle mevsimsel ve yöresel bazı özelliklere bağlı olarak kaza sonucu suda boğulma olgularına ülkemizde çok sık rastlanmaktadır. Ancak orijini ne olursa olsun yüzme bilmekle suda boğulma arasında sıkı bir ilişki söz konusu olmadığı da akıldan çıkarılmamalıdır. Çok iyi yüzme bilen kişiler de çeşitli nedenlere bağlı olarak suda boğulabilirler. Ayrıca suya düşen kişinin zemine çarpması sırasında meydana gelen ciddi travmatik lezyonlar ölümü kolaylaştırabilir. Kişide var olan bazı hastalıklar, ilaç ya da benzeri bir kimyasal madde etkisinde bulunma suda boğulmayı kolaylaştırabilir. Ölüm üst solunum yollarına giren suyun kanın oksijenlenmesine engel olması, suyun fiziksel ve kimyasal özelliklerine karşı bu bölümdeki mukoza yanıtına bağlı olabileceği gibi, suyun karın veya larinkse çarpması sonucu gelişen reflekslere bağlı olarak gelişen larinks spazmına da bağlı olabilir.

Suda Boğulmaların Sınıflandırılması;

a)Kuru(Atipik) Boğulma: Kişinin ağız ve burnunun girdiği ya da vücudunun bulunduğu ortamdaki sıvının alt hava yollarına girmediği, ancak kişinin bu sıvı ortama girdiği ya da sıvının üst hava yollarına çarptığı anda gelişen laringospazm veya vazovagal mekanizma ile gelişen kardiyak arrest etkisi ile meydana gelen ölümlerdir.

b)Islak Boğulma: Kişinin ağız ve burnunun girdiği ya da vücudunun bulunduğu ortamdaki sıvının alt hava yollarına kadar aspire edilmesi sonucu meydana gelen ölümlerdir. Bu tür ölümlerde aspire edilen suyun özeliğine göre ölüm mekanizmalarının farklı olduğu saptanmıştır. Tatlı suda boğulmada: Hipotonik olan su hızla pulmoner vasküler sistemden absorbe olur. Hemodilusyon, hipervolemi, hemoliz meydana gelir, K+artar, ventriküler fibrilasyon gelişir. Deniz suyu gibi tuzlu sularda ise: Sudaki tuzların hızlı diffüzyonu olunca vasküler yataktan alveol boşluğuna sıvı kaybı ile osmotik denge sağlanmaya çalışılır, bu hemokonsantrasyon, hipovolemi, hypotansiyon, bradikardi, ağır pulmoner ödem gelişimi ile ölüme neden olur. Bu mekanizmaların işleyişinde farklılıklar olabileceği de bildirilmektedir.

Otopside özellikler;

I- Dış Muayene: Suda boğulmanın, diagnostik olabilecek “mantar köpüğü” hariç dış bulgusu yoktur (Resim 18). Aşağıda sayılanlar sadece cesedin belli bir müddet su ortamında kaldığının göstergesi olup, suda boğulma teşhisini koydurmazlar. 1- Cilt ıslak ve soğuktur. 2- Cilt masere olup, ellerde ve/veya ayaklarda "çamaşırcı kadın" eli ve ayağı görünümü vardır. 3- Ciltte erektör pili kaslarının kasılması ile oluşmuş kaz derisi (cutis anserina) görünümü vardır. 4- Ölü morlukları normalden daha açık renkte ve daha yaygındır. 5- Penis, skrotum ve meme başlarında retraksiyon görülebilir. 6- Cesetler genellikle geç saptandıklarından çürümeye ait bulgular vardır. 7- Su canlılarına veya ortamdaki taş, sopa, kaya veya dal gibi şeylere sürtünme izleri vardır. 8- Su araçlarına ait izler olabilir. 9- Ceset su yüzüne çıkmış ise baş, kol ve ayakların aşağı sarkmasından dolayı hipostazın buralarda yoğunlaştığı ve çürümenin genellikle baştan başladığı görülür. 10- Canlı iken suyun inhale edildiğine dair vital bir bulgu olarak sadece ağız ve burun etrafında beyaz renkte bazen hafif kanla bulaşık bir köpük (Mantar köpüğü) görülebilir.

II- İç Muayene: Çürümenin ilerlememiş olduğu durumlarda saptanan bazı lezyonlar yardımcı olabilir. 1- Islak boğulmada, üst ve alt solunum yollarında köpük, aşırı volümlü, parlak, üzerinde kosta izleri olan, yer yer peteşiyal kanamaları bulunan, kesitleri konjesyonlu ve ödem sıvısı akan akciğerler mevcuttur. Solunum yollarında ortama ait partiküller, mide ve barsaklarda bol su bulunabilir. 2- Tatlı suda boğulanlarda genellikle akciğerler hacimli fakat hafif, pembe renkte, amfizematöz görünümdedir. Kesitlerinde krepitasyon alınır ve köpük ile ödem azdır (Kuru ve mat akciğer). 3- Tuzlu suda boğulanlarda genellikle akciğerler hem hacimli hem de ağırdır. Morumsu renkte ve parlaktırlar. Jel görünümünde ve kıvamında olup, krepitasyon vermezler. Kesitleri bol köpüklü ve ödemlidir (Islak ve parlak akciğer). 4- Orta kulak ve mastoid sellülerde kanamalar olabilir. 5- Histopatolojik ve toksikolojik analiz için örnekler alınmalıdır.

DİKKAT:

1- Suda boğulmaya ait çok kesin bir bulgu saptanamayabilir.

2- Cesetteki travmatik lezyonları iyi değerlendiriniz.

3- Histopatolojik ve toksikolojik analiz için örnekler alınız.

4- Laringeal spazm veya refleks kardiyak arreste bağlı ölümler oluşabileceğini unutmayınız.

5- Çürüme birçok bulguyu maskeleyebilir veya değiştirebilir, dikkatli yorum yapınız.

6- İç organlardan, özellikle beyin ve kemik iliğinden DİATOM çalışmaları için örnek alınız. Bu işlemi çürümüş cesetlerde de mutlaka yapınız.

7- Soğuk su ve tuzlu su cesedin çürümesini bir müddet geciktirebilir, ölüm zamanını değerlendirirken göz önüne alınız.

KİMYASAL ASFİKSİLER

Kimyasal asfiksilerde genellikle gaz şeklindeki bir maddenin solunmasıyla oksijenin hücre seviyesinde kullanımı engellenmektedir. Günlük hayatta karşımıza en sık çıkan üç tanesi şunlardır;

A- Akut karbon monoksit zehirlenmesi; Karbonmonoksit (CO) renksiz, kokusuz, tatsız ve nonirritan özelliklere sahip bir gazdır. Oksijene göre hemoglobine bağlanma afinitesi 200-300 kat daha fazladır. Bu yüzden hemoglobindeki oksijeni uzaklaştırarak kendisi bağlanır ve doku hipoksisi yapar. CO ayrıca direkt hücresel seviyede toksik etki de yapar. Sitokrom c oksidaz ve sitokrom p450 gibi sitokrom oksidaz komplekslerine bağlanarak mitokondrial solunumu bozar. Üçüncü etkisi ise miyoglobine bağlanma ile ortaya çıkan kas güçsüzlüğü ve halsizliktir. Çok tehlikeli olan bu etki sonucunda şahıs zehirlendiğinin farkında olsa bile, bu ortamdan kendini uzaklaştıracak gücü bulamaz. Bu yüzden keşifte bazı kurbanlar kapı koluna uzanmış veya yakalayıp açamamış vaziyette bulunurlar.

Akut CO zehirlenmesi; bacasız sobalar, mangal, maltız, ocak, kömür sobaları, banyo ve mutfakta kullanılan gazların yetersiz yanmaları veya baca sistemlerinin olmaması ya da baca tıkanıklıkları sonucu, maden ocaklarında, kireç ocaklarında ve yangınlarda sık olarak karşımıza çıkmaktadır. CO zehirlenmesinde orijin en sık olarak kazadır. Araçların egzos gazı boru ile kabin içine verilerek yapılan intiharlar da mevcuttur. Havada 5000'de bir oranında CO bulunduğunda 5-6 saatte ölüm meydana gelmekteyken, 500’de bir oranında olunca birkaç dakikada ölüm meydana gelebildiği saptanmıştır. Kanda CO ile satüre hemoglobin düzeyine göre de farklı klinik evreler meydana gelmektedir. Kanda %10 düzeyinde COHb bulunduğunda baş ağrısı, baş dönmesi, kulaklarda çınlama gibi klinik bulgular izlenir. Kan düzeyi arttıkça kusma, bulantı, uykuya meyil ve takatsizlik gelişir. Kan düzeyi %50'yi bulduğunda artık bilinç kaybı ve koma meydana gelir. Kaynaklarda COHb bu seviyelere gelmeden ölümle sonuçlanan vakalar bildirilmektedir. Bildirilen en düşük kan düzeyi %33, 6'dır. Çoğunlukla kan düzeyi %60-75'e ulaştıktan sonra ölüm meydana gelmektedir, bu düzeyde iken kurtarılan kişilerde ciddi nörolojik sekeller kalmaktadır.

Sağlıklı bir erişkinde ölüme yol açan kan karboksihemoglobin (COHb) oranı % 60-70 olarak bildirilmiştir. En tehlikeli seviye % 20-40 (COHb) olup, şahıs davranış ve reaksiyonlarındaki anormalliği sezer fakat hareketlerini kontrol etmede çok güçlük çeker. Çocuklarda, yaşlılarda ve anemiklerde kan COHb'nin öldürücü düzeyi normal yetişkinlere oranla daha düşüktür. Alkol almış ve sigarası ile uykuya dalmış bir şahsın düşen sigarası çok yavaş ve alevsiz bir yangın oluşturarak öldürücü miktarda CO meydana getirebilir.

Otopside Özellikler;

I- Dış muayenede; ölü morlukları açık pembe, kiraz kırmızısı renkte olabilir.

II- İç muayenede; COHb ve miyoglobine bağlı CO nedeniyle tüm iç organlar ve kan açık kırmızı renktedir. Akciğer ve beyin ödemi belirgin olabilir. Nonspesifik genel patolojik değişiklikler saptanır. Kanın akıcılığı dikkat çekicidir. Büyük eklemler çevresindeki deride içi seröz sıvı ile dolu blisterler görülebilir. Bir süre yaşadıktan sonra (2-3 gün) meydana gelen ölümlerde, bazal ganglionlarda nekroz, çevresinde küçük peteşiler izlenebilir.

DİKKAT:

1- CO zehirlenmesi şüphesi varsa mutlaka otopsi yapılmalıdır.

2- Otopsi sırasında cesetten kan alarak COHb düzeyi kantitatif olarak saptanmalıdır. Çünkü en kesin tanı " COHb'nin kantitatif tayini" ile olmaktadır.

3- Yangın ortamında kalmış cesetlerden kan alma imkanı yoksa o zaman büyük adalelerden veya kemik iliğinden örnekler alınmalıdır.

4- COHb çürümeye oldukça dayanıklı bir kompleks olduğu için, çürümüş cesetlerden de örnek almayı (kan, adale, kemik iliği) ihmal etmeyiniz.

5- Ölümde rolü olabilecek başka faktörleri ekarte etmek için histopatolojik inceleme yapılmalıdır.

B- Akut siyanür zehirlenmesi: Hidrojen siyanür-HCN / Potasyum siyanür-KCN). Etki mekanizması; solunum zincirindeki bazı enzimleri (sitokrom oksidaz ve karbonik anhidraz) bloke ederek hücreler tarafından oksijenin alınmasını engellemektir. Sonuçta histotoksik hipoksi veya anoksi (sellüler hipoksi) meydana gelir. Olay sıklıkla kaza orijinli olup, ağaçların, meyvaların ve gemilerin dezenfeksiyonu sırasında görülmektedir. Kimya laboratuvarlarında çalışanlarda, evdeki fare ve diğer zararlıların yok edilmesi sırasında da zehirlenmeler olabilir. Kimyagerler, doktorlar, fotoğrafçılar ve altın işleyiciler tarafından yutulmak suretiyle intiharlar görülmektedir.

Otopside Özellikler;

Kan, oksijenin dokular tarafından alınamaması (enzimatik inhibisyon) nedeniyle parlak kırmızı renkte görünebilir. Olguların iç organlarında acıbadem kokusu duyulabilir. Diğer iç organlarda nonspesifik genel patolojik değişiklikler görülebilir. HCN uçucu bir madde olduğundan kan örneği otopside hemen alınmalı ve ağzı iyi kapanan bir tüp ile toksikolojik analize yollanmalıdır. Diğer dokulardan da sistemik toksikolojik ve histopatolojik incelemeler için örnekler alınmalıdır. Yangınlarda sentetik polimer ürünlerin yanmasıyla da HCN oluşur ve öldürücü etki yapar. Kanda 5 mg/ml siyanür tespit edilmesi şahsın yangın ortamında canlı bulunduğunun delili olarak kabul edilmektedir.

C- Hidrojen Sülfür (H2S) Zehirlenmesi: Organik maddelerin fermantasyonu ile oluşan bu gaz özellikle lağımlarda, mahzenlerde, mağaralarda, petrol ve kimya endüstrisinde sık olarak bulunur. Ölüm sıklıkla kaza orijinli olup, ortamdaki %0.1-0.2 konsantrasyonu hızlı ölüm yapabilir. Öldürücü kan düzeyi %0.9-3.8mg/L'dir. Ölüm methemoglobin oluşumuna bağlı anemik hipoksi sonucu meydana gelmektedir.